I. Mammakarzinom

3. DIAGNOSTIK

3.1. Klinische Symptomatik

  • Veränderungen, auf die geachtet werden sollte:

    • neu aufgetretener Knoten in der Brust
    • neu aufgetretene Einziehungen der Mamilla
    • blutige Mamillasekretion
    • Hautveränderungen an der Brust, wie Ekzem, Rötung, Schwellung
    • Knoten in den Achselhöhlen

  • Schmerzen in der Brust treten bei Brustkrebs-Frühstadien sehr selten auf.

3.2. Bildgebende Diagnostik

  • Folgende bildgebende Verfahren zur Diagnose von Brustläsionen: Mammografie, Ultraschall, Magnetresonanz-Tomografie, bei Bedarf mit Core-Biopsie.
  • Alleinige oder kombinierte Anwendungen erlauben eine Detektion von mehr als 95 %.

3.2.1. Bildgebende Verfahren

  • Mammografie (MG):

    • in der Regel zwei Bilder pro Brust: kranio-kaudal (CC) und schräg-seitlich (OBL), um einerseits die Anzahl der Aufnahmen auf ein Minimum zu reduzieren und zusätzlich axilläre Strukturen mit abzubilden, evtl. spezielle Zielaufnahmen
    • im Rahmen der Vorsorge und zur Abklärung eines fraglich pathologischen Befundes
    • Empfehlung der American Cancer Society: Beginn des Screenings zwischen 40 und 44 Jahren auf individuellen Wunsch der Frau; Empfehlung zur jährlichen Mammographie für alle Frauen zwischen 45 und 54 Jahren; ab 55 Jahren wahlweise Switch auf 2-jährliches Screening oder weiterhin jährlich (www.cancer.org/cancer/breastcancer/moreinformation/breastcancerearlydetection/breast-cancer-early-detection-acs-recs)
    • das Früherkennungsprogramm in Österreich sieht ein 2-jährliches Screening ab dem 45. Lj. vor, „Opt-in“-Möglichkeit ab dem 40. und nach dem 69. Lj. (Details siehe 3.3.)

  • Ultraschall (US):

    • wichtige Ergänzungsuntersuchung zur Mammografie – wenn mit Hilfe eines hochauflösenden Schallkopfes (17 MHz) durchgeführt –, sollte nicht alleine als diagnostisches Verfahren eingesetzt werden
    • untersucherabhängige US-Untersuchung ermöglicht in erster Linie die Unterscheidung von Zysten und soliden Tumoren, aber auch zur Differenzierung von letzteren (DD: Fibroadenom, Karzinom)
    • Sensitivität von 60–70 % und Spezifität von 80–85 % (je nach Studie) in Bezug auf die Karzinomdiagnostik

  • Magnetresonanztomografie (MRT):

    • derzeit keine Routine-Untersuchung, indikationsbezogen durchgeführt
    • mit speziellen Brust-Spulen in Bauchlage angefertigt
    • neben dynamischen T1-gewichteten 2- bzw. 3-dimensionalen Volumensequenzen stehen hochauflösende Sequenzen nach Kontrastmittelapplikation zur Verfügung
    • in neueren Studien auch diffusionsgewichtete Sequenzen und Spektroskopie
    • wegen der Hormonabhängigkeit der Durchblutung der Brustdrüse sollte ein Zeitraum zwischen dem 7. und 13. Zyklustag gewählt werden
    • Hauptindikationen für die MRT der Brust: Hochrisikopatientinnen (BRCA1-/BRCA2-Mutationen, familiäre Häufung), Abklärung von Brustimplantaten, Differenzierung von Narben bzw. Rezidiven nach chirurgischen Eingriffen, in Sonderfällen zum präoperativen Staging und zur Klärung von nicht eindeutigen bzw. diskrepanten klinischen, mammografischen oder sonografischen Befunden

  • Core-Biopsie (Stanzbiopsie und Vakuumbiopsie):

    • Entnahme mehrerer Gewebszylinder, die eine histologische Untersuchung ermöglichen
    • stereotaktisch-mammografisch gesteuerte, sonografisch-handgesteuerte oder MRT-gesteuerte Durchführung unter Zuhilfenahme von automatisierten Biopsiepistolen bzw. Vakuumsystemen
    • hohe Genauigkeit (Fehlerrate von max. 2 %), haben sich bereits als Alternative zur offenen Biopsie durchgesetzt

3.2.2. B-Klassifikation für Mammastanzbiopsien

  • Die B-Klassifikation (siehe Tab. 2) geht zurück auf eine Leitlinie der National Coordinating Committee for Breast Pathology, die eine klinische Handlungsroute in Konsequenz von histopathologischenf Biopsiebefunden vorgibt.
  • Sie erlaubt eine rasche und zielorientierte Interpretation von histologischen Ergebnissen von Core- Biopsien.
  • Bei der kritischen Gruppe der B3-Veränderungen (an sich benigne Histologie mit allerdings unsicherem biologischen Potenzial hinsichtlich einer malignen Entartung) wird in einer multidisziplinären Konferenz insbesondere die Korrelation zwischen Pathologie und Bildgebung hinsichtlich ihrer Konkordanz überprüft. Sollte sich herausstellen, dass das histopathologische Ergebnis mit der in der Bildgebung gesehenen Veränderung konkordant ist, so ist dem histologischen Typ der Läsion entsprechend weiter vorzugehen. Ansonsten ist eine weiterführende invasive Abklärungsdiagnostik durchzuführen.
  • Aus dem Ergebnis B4 kann eine Malignomdiagnose noch nicht zwingend geschlossen werden.
  • Im Gegensatz dazu stellt eine B5-Läsion eine klare histopathologische Diagnose dar, die stets eine Therapie nach sich zieht. In diese Gruppe fallen sowohl DCIS-Veränderungen als auch invasive Läsionen bzw. Läsionen, bei denen aufgrund der Kleinheit des Gewebes bzw. aufgrund technischer Unzulänglichkeiten eine Invasion nicht sicher ausschließbar ist.

3.2.3. Klassifikationsschemata der bildgebenden Diagnostik

  • BI-RADS (Breast Imaging Reporting And Data System – für MG, US, MRT): Hat sich in den letzten Jahren als einheitliches Diagnoseschema, das auf die Malignitätswahrscheinlichkeit bezogen ist und das weitere Procedere vorschlägt, etabliert (siehe Tab. 3).
  • 4 Dichteklassen nach der ACR-Skala zur Charakterisierung der Brustbeschaffenheit (gerade in der Mammografie ist die Aussage über Veränderungen von der Dichte abhängig) (siehe Tab. 4).
Tab. 2: B-Klassifikation für Mammastanzbiopsien
Tab. 2: B-Klassifikation für Mammastanzbiopsien
Tab. 3: BI-RADSTM-Klassifikation zur Malignitätswahrscheinlichkeit
Tab. 4: Klassifikation der Brustdichte nach dem ACR (American College of Radiology)

3.3. Mammografie-Screening – Früherkennungsprogramme

  • Screeningprogramme:

    • „durchleuchten“ standardisiert symptomfreie Bevölkerungsgruppen in Reihenuntersuchungen auf das Vorhandensein bestimmter Erkrankungen
    • der Nutzen an der betreffenden Bevölkerung muss deutlich größer sein als potenzielle, durch die Teilnahme hervorgerufene Schäden

  • Nutzen der Früherkennung beim Mammakarzinom:

    • Morbidität und Mortalität deutlich gesenkt: Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass flächendeckende standardisierte und qualitätsgesicherte Mammografie-Screening-Programme bei asymptomatischen Frauen zwischen 50 und 69 im Abstand von 2 Jahren zu einer 25%igen Verminderung der Brustkrebssterblichkeit führen
    • Schonung finanzieller Ressourcen

  • Österreichisches Brustkrebsfrüherkennungsprogramm:

    • 2014 eingeführt, vom 45. bis zum 69. Lj. Mammografien im 2-jährlichen Abstand
    • mit Einladungsbriefen, die Frauen aus den entsprechenden Alterskohorten berechtigen, in einem zertifiziertes Zentrum in der Nähe die Früherkennungsuntersuchungen zu absolvieren
    • seit Sommer 2015 „Opt-in“-Möglichkeit ab dem 40. und nach dem 69. Lj.
    • unter bestimmten Voraussetzungen (z. B. bei Krankheitsfall von Verwandten 1. Grades und bei Vorliegen von Symptomen etc.) auch jährliche Untersuchung indiziert
    • Frauen mit einem hereditären Brust- und Eierstockkrebssyndrom wird eine genetische Beratung und molekulargenetische Analyse von BRCA1/-2 und in der Folge ein risikoadaptiertes Früherkennungsprogramm angeboten