VI. Endometriumkarzinom

5. STADIENEINTEILUNG UND RISIKOBEURTEILUNG

5.1. TNM- und FIGO-Klassifikation

Tab. 7: ITNM-, FIGO-Klassifikation 2010

5.2. Risikobeurteilung des Tumors in Bezug auf Lymphknotenbefall und Rezidivwahrscheinlichkeit

  • Auf Basis einschlägiger histologischer Befunde des Kürettagematerials und der präoperativen klinischen Diagnostik vorläufige Einschätzung und Einteilung in Risikogruppen (Low-, Intermediate-, Intermediate-High- und High-Risk-Tumoren) zur Operationsplanung fallweise möglich.
  • Intraoperative Überprüfung durch klinische und histologische Gefrierschnitt-Beurteilung zur Anpassung der Radikalität der Operation (insbes. Lymphadenektomie, Debulking).
  • In Zusammenschau des abschließenden Stadiums und der endgültigen histologischen Ergebnisse definitive Beurteilung des Rezidivrisikos (essenziell für die Indikationsstellung allfälliger adjuvanter Therapien).

5.3. Risikogruppen und Ausbreitungssituationen (Colombo et al., 2016)

  • Low-Risk-Karzinome (minimales Risiko für einen Lymphknotenbefall [bis 3 %] und Rezidiv):

    • ausschließlich Typ-I-Karzinome
    • Grading 1 und 2 (G1, G2)
    • < 50 % Invasionstiefe (FIGO-Stadium Ia)
    • kein Lymphgefäß- oder Venenbefall (Lindauer et al., 2003)

  • Intermediate-Risk-Karzinome (intraoperativ wie High-Risk-Karzinome zu behandeln):

    • ausschließlich Typ-I-Karzinome
    • ≥ 50 % Invasionstiefe (FIGO-Stadium Ib) und G1, G2
    • kein nachweisbarer Lymph- oder Veneneinbruch

  • Intermediate-High-Risk-Karzinome:

    • ausschließlich Typ-I-Karzinome
    • < 50 % Invasionstiefe (FIGO-Stadium Ia), aber G3
    • FIGO-Stadium Ia oder Ib mit Lymphgefäßeinbruch

  • High-Risk-Karzinome (höchstes Risiko für LK-Befall [bis über 30 %] und Rezidiv):

    • ≥ 50 % Invasionstiefe (FIGO-Stadium Ib) und G3
    • FIGO-Stadium II
    • FIGO-Stadium III ohne Tumorrest
    • alle Typ-II-Karzinome (seröse, klarzellige, entdifferenzierte-Karzinome, Karzinosarkome [MMMT]), unabhängig vom Stadium

  • Lokoregional fortgeschrittene Karzinome: FIGO-Stadium III mit Tumorrest und FIGO-Stadium IVa.
  • Metastasierte Erkrankung: FIGO-Stadium IVb (Colombo et al., 2016).

5.4. Molekulare Marker und Rezeptoren zur Risikobeurteilung

  • Miteinbeziehung in die individuelle Risikobeurteilung scheint schon heute trotz fehlender prospektiver Studien überlegenswert.
  • p53-Überexpression und hohe (≥ 9 %) S-Phase-Fraktion im Kürettagematerial sind mit einem 7-fachen Rezidivrisiko und einem 10-fachen Sterberisiko assoziiert (Silverman et al., 2000).
  • Adhäsionsmolekül L1CAM (CD 171) zur Vorhersage erhöhter Rezidivraten (insbesondere hämatogener Rezidive) und eines schlechten Überlebens (Zeimet et al., 2013).
  • Fehlende Expression des Östrogenrezeptors bei Typ-I-Tumoren des Stadiums I ist mit erhöhten Raten an Lymphknotenmetastasen assoziiert (Gehrig et al., 1999).
  • Zukünftiges Potenzial der molekularen Charakterisierung:

    • Vorhersage der Wirksamkeit zielgerichteter Therapie im Sinne einer „personalisierten Präzisionsmedizin“
    • Hilfestellung bei den klassischen Therapieentscheidungen (operative Radikalität; adjuvante Systemtherapien) durch Feststellung eines erhöhten Rezidivrisikos; die genetischen Analysen im Rahmen des Cancer Genome Atlas haben beim Endometriumkarzinom 4 unterschiedliche Genotypen mit starken prognostischen Unterschieden ergeben

5.5. Screening auf Lynch-Syndrom

  • Alle Endometriumkarzinome sollten auf die Expression der Lynch-Gene (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 und EPCAM) immunhistochemisch (IHC) untersucht werden.
    Bei fehlendem Nachweis dieser Lynch-Proteine ist nach Aufklärung der Patientin gemäß dem Gentechnik-Gesetz eine Keimbahn-Mutationsanalyse durchzuführen. Jedoch soll auch beim immunhistochemischen Nachweis aller Lynch-Proteine das Screening durch eine Untersuchung auf Mikrosatelliteninstabilität (MSI) (mittels PCR aus Tumorgewebe) erweitert werden.
  • Die Diagnose „Lynch-Syndrom“ ist nur mittels Keimbahndiagnostik aus dem Blut nach entsprechender Aufklärung der Patientin entsprechend dem Gentechnik-Gesetz zu stellen.
  • Prädiktion für Immuntherapie: Nachweis eines Defekts in diesem DNA-Reparatursystem könnte als wichtiger Prädiktor für das Ansprechen auf eine Immuntherapie mittels sog. Checkpoint- Inhibitoren fungieren.