VIII. Zervixkarzinom

2. ÄTIOLOGIE

2.1. Allgemein

  • Humanes Papilloma-Virus (HPV): Persistierende HPV-Infektion als Voraussetzung für Entstehung eines Zervixkarzinoms.

    • Risikofaktoren für persistierende HPV-Infektion: HIV-Infektion, Immunsuppression, Nikotinabusus
    • hohe „Clearance“: zirka 80 % aller Frauen erleiden im Lauf ihres Lebens eine HPV-Infektion; in ca. 75 % subklinisch; bei über 80 % aller HPV-Infizierten nach 12 Monaten molekularbiologischnicht mehr nachweisbar
    • Häufigkeitsgipfel der HPV-Infektion zwischen dem 20. und 25. Lj.
    • HPV-Prävalenz je nach Kontinent zwischen 6,6 % (Europa) und 22,9 % (Afrika)

2.2. Primärprävention

  • HPV-Impfung (gentechnisch hergestellte prophylaktische Totimpfstoffe):

    • gilt als effektiv und sicher (FUTURE II study group 2007; Paavonen et al., 2007)
    • persistierende HPV-Infektionen gegen die HPV-DNA-Viren der entsprechenden Impfstoffe werden in 95–100 % der Fälle verhindert
    • sowohl HPV-induzierte Kondylome als auch Präkanzerosen effektiv durch die HPV-Impfung verhinderbar (Donovan et al., 2010; Brotherton et al., 2011; Munoz et al., 2009)
    • kein therapeutischer Effekt, wenn aktuell eine Läsion an der Zervix (z. B. CIN II) besteht
    • nicht indiziert ist vor der HPV-Impfung eine HPV-Virustypisierung der Zervix oder die Bestimmung spezifischer Serum-Antikörpertiter

  • Derzeit 3 Impfstoffe:

    • Cervarix®: 2-fach Impfstoff gegen HPV 16/18; Aktivimpfstoff der L1-Proteinhülle; Impfschema: 0, 1, 6 Monate; Wirksamkeit dzt. mind. 8 Jahre
    • Gardasil®: 4-fach Impfstoff gegen HPV 6/11/16/18; Aktivimpfstoff der L1-Proteinhülle; Impfschema: 0, 2, 6 Monate; Wirksamkeit dzt. mind. 8 Jahre
    • Gardasil®9: 9-fach Impfstoff; 6/11/16/18/31/33/45/52/58; Aktivimpfstoff der L1-Proteinhülle; Impfschema: 0, 2, 6 Monate; soll zusätzlich 4–18 % der HPV-induzierten Karzinome verhindern

  • Zielpopulation:

    • um den höchsten Effekt zu erzielen, möglichst vor Beginn der sexuellen Aktivität („HPV-naiv“) im jungen Lebensalter (9.–12. Lebensjahr) impfen (Details zum Impfprogramm in Österreich siehe Tab. 1)
    • auch junge Frauen bis ca. 25 profitieren – sollten in „Catch-up Programmen“ geimpft werden
    • Frauen bis 45 Jahren profitieren ebenfalls zu einem gewissen Prozentsatz, ebenso jene mit Zustand nach Konisation

  • Besondere Populationen:

    • bei bekannter Schwangerschaft sollte nicht geimpft werden (jedoch keine absolute Kontraindikation)
    • keine ausreichende Datenlage zum Nutzen bei Frauen über 45

Tab. 1: Österreichweites HPV-Impfprogramm nach Bundesländern

2.3. Sekundärprävention

  • Derzeit in Österreich opportunistisches Screening und kein organisiertes Screenings mittels Zytologie (siehe Tab. 2); mit Empfehlung zur jährlichen Durchführung einer zytologischen Abstrichkontrolle (in organisierten Screeningsettings Intervall auf bis zu 3 Jahre erweiterbar).
  • Reduktion der tumorspezifischen Mortalität durch zytologisches Screenings in epidemiologischen Studien gezeigt.
  • Mittlerweile Vielzahl an HPV-Testverfahren – die gängigsten:

    • Hybrid Capture II®: Hybridisierung der Virus-DNA, Unterscheidung in 13 High-Risk- und 5 Low-Risk-Typen, von der FDA zugelassen, ist derzeit Methode der 1. Wahl
    • Cobas 4800®: DNA-PCR, Nachweis von 14 High-Risk-Typen, darüber hinaus isolierter Nachweis der HPV-Typen 16 und 18, von der FDA zugelassen

  • Organisierte Screening-Programme mit Intervallen von 3 oder 5 Jahren, die auf HPV-Testung allein oder HPV-Kotestung mit Zytologie basieren, führen bei Frauen, die älter als 30 Jahre sind, nach 3 oder 5 Jahren in der zweiten Screeningrunde zu einer signifikant deutlicheren Senkung der Neuerkrankungen an CIN III+ (82/100.000) als Programme, die auf einem alleinigen organisierten zytologischen Screening mit Intervallen von 3 oder 5 Jahren basieren (159/100.000; RR 0,59) (ARTISTIC, NTCC-I, NTCC-II, SWEDESCREEN).
  • Jeder suspekte makroskopische Befund an der Portio sollte mittels Kolposkopie und kolposkopisch gezielter Biopsie weiterführend abgeklärt werden.
Tab. 2: Klassifikation der Pap-Zytologie