XI. Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen

5. KLASSIFIZIERUNG UND MANAGEMENT

5.1. Allgemein

  • Morphologische Einteilung nach der WHO-Klassifikation (siehe Tab. 2).
  • Villöse und nicht-villöse GTD umfassen sowohl benigne als auch maligne Erkrankungen sowie solche, die sich von benignen zu malignen entwickeln, wie z. B. im Falle der postpolaren Trophoblastpersistenz (Tempfer et al., 2016).
  • Die Risikostratifizierung der GTD (siehe Tab. 1; Abschnitt 4. Stadieneinteilung) ist gleichzeitig auch die Basis für die Indikationsstellung zu Chemotherapie (Ngan et al., 2003).
Tab. 2: Morphologische Einteilung von GTD nach der WHO-Klassifikation

5.2. Villöse GTD

5.2.1. Partialmole (Synonym: partielle Mole)

  • Pathologie: In 90 % der Fälle Triploidie (69XXX, 69XXY, 69XYY), Embryonalgewebe vorhanden.
  • Diagnostik: Sonografisch vergrößerte Plazenta mit teils blasigen Strukturen, Embryo.
  • Therapie:

    • vollständige Entleerung von Trophoblastmaterial aus dem Cavum uteri
    • Saugkürettage ggf. unter sonografischer Kontrolle
    • nach Therapie einer Partialmole soll bei rhesusnegativer Patientin eine Anti-D-Prophylaxe gegeben werden

  • Nachsorge:

    • Risiko persistierender GTD: < 2 %, Chorionkarzinom < 0,1 %
    • hCG-Kontrollen bis unter die Nachweisbarkeitsgrenze, keine monatlichen Kontrollen, da Risiko für Persistenz bei neg. hCG < 1:3.000 beträgt
    • bei persistierenden hCG-Werten nach Kürettage und Diagnose einer Partialmole kann zur Vermeidung einer Chemotherapie zunächst eine Re-Kürettage unter sonografischer Kontrolle erfolgen

5.2.2. Blasenmole (Synonym: komplette Mole)

  • Pathologie: Meist 46,XX-Chromosomensatz, kein embryonales Gewebe; Inzidenz: 1 pro 591 Schwangerschaften.
  • Diagnostik:

    • sonografisch vergrößerter Uterus mit zystischen, blasigen Strukturen ohne Fetalanlage, Thekaluteinzysten
    • hCG-Werte im Serum bzw. Urin meist deutlich erhöht
    • Blutungsstörungen
    • Hyperemesis, eine Hyperthyreose oder Symptome einer frühen Präeklampsie

  • Therapie:

    • Ziel: vollständige Entleerung von Trophoblastmaterial aus dem Cavum uteri
    • zur Entleerung von Trophoblastmaterial aus dem Cavum uteri soll eine Saugkürettage unter sonografischer Kontrolle durchgeführt werden
    • Zervixpriming mit Prostaglandinen in Erwägung ziehen, Erythrozytenkonzentrate sollten bereit gestellt werden, Uterotonika können zur Therapie und Prophylaxe von Blutungen appliziert werden

  • Nachsorge:

    • Risiko persistierender GTD: 19–23 %
    • nach Kürettage einer Blasenmole wöchentliche hCG-Kontrollen
    • ab dem Erreichen negativer hCG-Werte (zumindest 2 konsekutive hCG-Bestimmungen unter der Nachweisgrenze des verwendeten Assays) sollen weitere monatliche Kontrollen für zumindest 6 Monate nach der Kürettage erfolgen; für diesen Zeitraum soll eine hormonelle Kontrazeption erfolgen (orale Kombinationspräparate können verwendet werden)
    • im Fall persistierender hCG-Werte < 1.500 IU/l kann eine Re-Kürettage noch in utero verbliebenes Trophoblastgewebe entfernen und so bei einem Teil der Patientinnen eine Chemotherapie vermeiden

5.2.3. Persistierende villöse GTD (postmolare Trophoblastpersistenz)

  • Definition:

    • 4 oder mehr konsekutive hCG-Werte mit einer Plateaubildung (definiert als < 10 % Änderung zum jeweiligen Vorwert) über mindestens 3 Wochen (z. B. Tag 0, 7, 14, 21)
    • oder Anstieg der hCG-Werte um mindestens 10 % gegenüber dem Vorwert über 2 Wochen oder kontinuierlicher Anstieg bei mindestens 3 konsekutiven Messungen über mindestens 2 Wochen (z. B. Tag 0, 7, 14)
    • oder persistierende hCG-Werte über 6 Monate

  • Diagnostik:

    • gynäkologische Inspektions- und Palpationsuntersuchung, Transvaginalsonografie
    • CT Thorax und Abdomen, Schädel-MRT

  • Risikoadaptierte Chemotherapie (bei Diagnose einer persistierenden villösen GTD sollte eine Chemotherapie durchgeführt werden; GTD zeigen meistens ein sehr gutes Ansprechen auf Therapie und sehr hohe Heilungsraten):

    • a) Low-Risk-Fälle (FIGO-Score < 7) (siehe Tab. 1 und 3):

      • Methotrexat 50 mg i. m. d1, 3, 5, 7 und Folsäure 15 mg p. o. d2, 4, 6
      • im Falle einer Monochemotherapie sollen bei nicht mehr nachweisbarem hCG (zumindest 3 konsekutive wöchentliche hCG-Bestimmungen unter der Nachweisgrenze des verwendeten Assays) noch 3 konsolidierende Zyklen erfolgen
      • bei Entwicklung einer Methotrexat-Resistenz (Anstieg oder Plateaubildung der hCG-Werte): Actinomycin-D-Therapie oder Polychemotherapie (EMA-CO-Schema)

    • b) High-Risk-Fälle (FIGO-Score ≥ 7) (siehe Tab. 1 und 4):

      • Chemotherapie nach dem EMA-CO-Schema
      • vor jedem Zyklus hCG-Kontrolle, bei Plateau oder Anstieg Umstellung auf eine Chemotherapie nach dem EMA-EP- oder BEP-Schema
      • Chemotherapie soll bis zum Erreichen negativer hCG-Werte (zumindest 3 konsekutive wöchentliche hCG-Bestimmungen unter der Nachweisgrenze des verwendeten Assays) fortgeführt werden
      • bis zu 3 zusätzliche EMA-CO-Chemotherapiezyklen sollten zur Konsolidierung durchgeführt werden, im Falle einer EMA-EP- oder BEP-Chemotherapie werden Konsolidierungszyklen nicht empfohlen

  • Nachsorge:

    • bei negativen hCG-Werten nach Abschluss der Chemotherapie (zumindest 3 konsekutive wöchentliche hCG-Bestimmungen unter der Nachweisgrenze des verwendeten Assays) sollen weitere monatliche hCG-Kontrollen für ein Jahr erfolgen
    • für diesen Zeitraum soll eine hormonelle Kontrazeption erfolgen (orale Kombinationspräparate können verwendet werden)

5.2.4. Invasive Mole

  • Pathologie: Nachweis von Chorionzotten mit der Morphologie einer Blasenmole innerhalb des Myometriums bzw. in Lymph- oder Blutgefäßen.
  • Diagnostik:

    • persistierende oder ansteigende hCG-Werte nach partieller Mole oder Blasenmole
    • Sonografie: Nachweis von Einblutungen bzw. echodichte Bezirke im Myometrium; zusätzlich können Thekalutein-Zysten auftreten
      Staging: 
    • Transvaginalsonografie und gynäkologische Inspektions- und Palpationsuntersuchung
    • CT Thorax und Abdomen, Schädel-MRT

  • Risikoadaptierte Chemotherapie (wie bei persistierender villöser GTD):

    • a) Low-Risk-Fälle (FIGO-Score < 7) (siehe Tab. 1 und 3):

      • Methotrexat 50 mg i. m. d1, 3, 5, 7 und Folsäure 15 mg p. o. d2, 4, 6
      • im Falle einer Monochemotherapie sollen bei nicht mehr nachweisbarem hCG (zumindest 3 konsekutive wöchentliche hCG-Bestimmungen unter der Nachweisgrenze des verwendeten Assays) noch 3 konsolidierende Zyklen erfolgen
      • bei Entwicklung einer Methotrexat-Resistenz (Anstieg oder Plateaubildung der hCG-Werte): Actinomycin-D-Therapie oder Polychemotherapie (EMA-CO-Schema)
      • bei Z. n. Hysterektomie und Low-Risk-Situation kann auf eine Chemotherapie verzichtet werden

    • b) High-Risk-Fälle (FIGO-Score ≥ 7) (siehe Tab. 1 und 4):

      • Chemotherapie nach dem EMA-CO-Schema
      • vor jedem Zyklus hCG-Kontrolle, bei Plateau oder Anstieg Umstellung auf eine Chemotherapie nach dem EMA-EP- oder BEP-Schema
      • Chemotherapie soll bis zum Erreichen negativer hCG-Werte (zumindest 3 konsekutive wöchentliche hCG-Bestimmungen unter der Nachweisgrenze des verwendeten Assays) fortgeführt werden
      • bis zu 3 zusätzliche EMA-CO-Chemotherapiezyklen sollten zur Konsolidierung durchgeführt werden, im Falle einer EMA-EP- oder BEP-Chemotherapie werden Konsolidierungszyklen nicht empfohlen

  • Nachsorge:

    • bei negativen hCG-Werten nach Abschluss der Chemotherapie (zumindest 3 konsekutive wöchentliche hCG-Bestimmungen unter der Nachweisgrenze des verwendeten Assays) sollen weitere monatliche hCG-Kontrollen für ein Jahr erfolgen
    • für diesen Zeitraum soll eine hormonelle Kontrazeption erfolgen (orale Kombinationspräparate können verwendet werden)

Tab. 3: Chemotherapieregime für postmolare Trophoblastpersistenz mit niedrigem FIGO-Risikoscore
Tab. 4: Chemotherapieregime für postmolare Trophoblastpersistenz mit hohem FIGO-Risikoscore

5.3. Nicht-villöse GTD

5.3.1. Chorionkarzinom

  • Pathologie:

    • Proliferation des Zyto- und Synzytiotrophoblasten mit ausgeprägter Angioinvasion
    • in über 50 % der Fälle geht dem Chorionkarzinom eine Blasenmole voraus; wird aber auch nach Aborten, einer Terminschwangerschaft und selten nach Extrauteringraviditäten beobachtet

  • Diagnostik:

    • Symptomatik: dysfunktionelle vaginale Blutungen, hCG-Werte meist über 100.000 U/l
    • bei V. a. Chorionkarzinom Saugkürettage unter sonografischer Kontrolle (hohe Perforationsgefahr, Erythrozytenkonzentrate bereit stellen)
      Staging:
    • gynäkologische Inspektions- und Tastuntersuchung, Transvaginalsonografie
    • CT Thorax und Abdomen und Schädel-MRT

  • Risikoadaptierte Chemotherapie (nach Kürettage; wie bei persistierender villöser GTD):

    • a) Low-Risk-Fälle (FIGO-Score < 7) (siehe Tab. 1 und 3):

      • Methotrexat 50 mg i. m. d1, 3, 5, 7 und Folsäure 15 mg p. o. d2, 4, 6
      • im Falle einer Monochemotherapie sollen bei nicht mehr nachweisbarem hCG (zumindest 3 konsekutive wöchentliche hCG-Bestimmungen unter der Nachweisgrenze des verwendeten Assays) noch 3 konsolidierende Zyklen erfolgen
      • bei Entwicklung einer Methotrexat-Resistenz (Anstieg oder Plateaubildung der hCG-Werte): Actinomycin-D-Therapie oder Polychemotherapie (EMA-CO-Schema)

    • b) High-Risk-Fälle (FIGO-Score ≥ 7) (siehe Tab. 1 und 4):

      • Chemotherapie nach dem EMA-CO-Schema
      • vor jedem Zyklus hCG-Kontrolle, bei Plateau oder Anstieg Umstellung auf eine Chemotherapie nach dem EMA-EP- oder BEP-Schema
      • Chemotherapie soll bis zum Erreichen negativer hCG-Werte (zumindest 3 konsekutive wöchentliche hCG-Bestimmungen unter der Nachweisgrenze des verwendeten Assays) fortgeführt werden
      • bis zu 3 zusätzliche EMA-CO-Chemotherapiezyklen sollten zur Konsolidierung durchgeführt werden, im Falle einer EMA-EP- oder BEP-Chemotherapie werden Konsolidierungszyklen nicht empfohlen

  • Nachsorge:

    • bei negativen hCG-Werten nach Abschluss der Chemotherapie (zumindest 3 konsekutive wöchentliche hCG-Bestimmungen unter der Nachweisgrenze des verwendeten Assays) sollen weitere monatliche hCG-Kontrollen für ein Jahr erfolgen
    • für diesen Zeitraum soll eine hormonelle Kontrazeption erfolgen (orale Kombinationspräparate können verwendet werden)

5.3.2. Plazentabettknoten (Placental Site Nodule – PSN)

  • Pathologie:

    • tumorähnliche Läsionen des intermediären Trophoblasten im Curettement oder Hysterektomiepräparat
    • gutartige Erkrankung

  • Diagnostik:

    • dysfunktionelle Blutungen
    • gynäkologische Inspektions- und Tastuntersuchung, Transvaginalsonografie

  • Therapie: Kürettage.
  • Nachsorge: Nachkontrolle mittels hCG-Bestimmung muss nicht durchgeführt werden, da gutartige Erkrankung.

5.3.3. Hyperplastische Implantationsstelle (Exaggerated Placental Site – EPS)

  • Pathologie:

    • Hyperproliferation des intermediären Trophoblasten im Bereich der plazentaren Implantationsstelle, kein Tumor
    • Prävalenz der EPS unter Aborten des 1. Trimenons etwa 1,6 %

  • Diagnostik: Gynäkologische Inspektions- und Tastuntersuchung, Transvaginalsonografie.
  • Therapie: Kürettage (keine Chemotherapie bei isolierter EPS ohne Blasenmole).
  • Nachsorge:

    • postoperative hCG-Kontrollen sollen nur bei hinweisender Klinik wie z. B. persistierenden vaginalen Blutungen durchgeführt werden
    • bei persistierenden hCG-Werten Re-Kürettage

5.3.4. Plazentabett-Tumor (Placental Site Trophoblastic Tumor – PSTT)

  • Pathologie:

    • Proliferation des intermediären Trophoblasten des plazentaren Implantationsbettes (sog. „ implantation site intermediate trophoblast“)
    • meist nach Aborten oder unauffälligen Schwangerschaften, ca. 5–8 % nach Blasenmole
    • Intervall zur vorangegangenen Gravidität durchschnittlich 3 Jahre, langes Intervall ungünstiger Prognosefaktor
    • 85–90 % benign, 10–15 % malign mit einer Mortalitätsrate von ca. 20 %
    • mittleres Erkrankungsalter 30 Jahre

  • Diagnostik:

    • vergrößerter Uterus, häufig Auftreten eines Tumors
    • Kürettage
      Staging:
    • gynäkologische Inspektions- und Tastuntersuchung, Transvaginalsonografie
    • CT Thorax und Abdomens, Schädel-MRT

  • Therapie:

    • simple Hysterektomie nach Diagnose bei Kürettage
    • schlechtes Ansprechen auf Chemotherapie
    • FIGO-Stadium II bis IV: Chemotherapie nach dem EMA-CO-Schema oder dem EP/EMA-Schema; BEP-Schema bei Versagen von EMA-CO- und EP/EMA-Schema (siehe Tab. 4)

  • Nachsorge:

    • bei negativen hCG-Werten nach Abschluss der Chemotherapie (zumindest 3 konsekutive wöchentliche hCG-Bestimmungen unter der Nachweisgrenze des verwendeten Assays) weitere monatliche hCG-Kontrollen für 1 Jahr

5.3.5. Epitheloider Trophoblasttumor (ETT)

  • Pathologie:

    • ausgehend vom intermediären Trophoblasten, häufig im unteren Uterussegment/Zervix
    • nur 1,4 % aller GTD

  • Diagnostik:

    • gynäkologische Inspektions- und Tastuntersuchung, Transvaginalsonografie
    • gering erhöhtes hCG (< 2.500 IU/l)

  • Therapie:

    • Hysterektomie, vollständige Tumorentfernung
    • schlechtes Ansprechen auf Chemotherapie
    • bei Metastasen Polychemotherapie in Analogie zum Plazentabett-Tumor (siehe 5.2.4)

  • Nachsorge: Bei negativen hCG-Werten nach Abschluss der Chemotherapie (zumindest 3 konsekutive wöchentliche hCG-Bestimmungen unter der Nachweisgrenze des verwendeten Assays) weitere monatliche hCG-Kontrollen für ein Jahr.