VI. Endometriumkarzinom
3. DIAGNOSTIK
3.1. Klinische Symptomatik
- Azyklische prä-, peri- und postmenopausale Blutungen bereits im Stadium I bei 90 % aller Patientinnen.
- Symptome bei fortgeschrittenen Karzinomen: Blutungsanämie sowie diverse abdominaleSymptome, zunehmender Bauchumfang (Aszites), Obstipation, urologische Symptome (Fiktionsprobleme bis Harnstau).
3.2. Vorsorgeuntersuchungen und Screening
- Bei symptomlosen Frauen: Ultraschallscreening des Endometriums nicht empfohlen (keine Verbesserung des Gesamtüberlebens, hohe Raten an falsch-positiven Befunden).
- Bei symptomatischen Frauen ab der Perimenopause: Histologische Abklärung des Endometriums, allem voran bei postmenopausalen vaginalen Blutungen.
- Bei Frauen mit einem erhöhten Endometriumkarzinom-Risiko: Lediglich beim Lynch- Syndrom ab dem 35. Lj. Empfehlung zum transvaginal-sonografischen Endometrium-Screening in Kombination mit einer jährlichen Endometriums-Biopsie (Popelle);
bei Tamoxifenbehandlung Abklärung bei unerwarteten Blutungsanomalien. - Individuelles Vorgehen bei Risikopatientinnen mit sonografisch „suspektem“ Endometrium (Endometriumdicke > 11 mm; verstärkter Flow in der Doppler-Sonografie, einhomogenes Schallmuster, großer Polyp, Sero- oder Hämatometra): bei fonografisch festgestellten Polypen > 15 mm etwa 3 % Malignitätsrisiko und 11,4 % Risiko für prämaligne Läsionen (Ben-Arie et al., 2004); unter Tamoxifenbehandlung bei asymptomatischen Frauen häufig sonografisch suspektes Endometrium, das sich meist als atrophes unauffälliges Endometrium herausstellt (vaginale Blutung als Indikation zur weiterführenden Abklärung).
Nota bene: Bei Frauen mit postmenopausalen Blutungen und einer Endometriumhöhe von < 4 mm sind nur äußerst selten Karzinome zu finden (Gull et al., 2000). Auch bei perimenopausaler Menometrorrhagie und einer Endometriumhöhe < 8 mm besteht kein erhöhtes Risiko.
3.3. Histologische Abklärung
- Prinzipiell bei allen Frauen mit anhaltenden atypischen Meno-Metrorrhagien, aber im Besonderen bei Blutungen in der Postmenopause (> 60-fach erhöhtes Risiko)
(Ben-Arie et al., 2004). - Endometriumkarzinom histologisch ausschließen:
- bei allen Patientinnen mit postmenopausaler vaginaler Blutung
- bei Flüssigkeitsansammlungen im Cavum uteri (Muko-, Pyo-, Hämato- und Aerometra sonografisch nicht unterscheidbar; keine Korrelation zwischen Flüssigkeitsvolumen/-ausdehnung und Rate an Endometriumkarzinomen)
- bei asymptomatischen Patientinnen mit nachgewiesenen atypischen endometrialen Zellen im Pap-Abstrich (Risiko für invasiven Tumor etwa 3–17 %, für signifikanten neoplastischen Prozess 9–38 % (Wright et al., 2007; Beal et al., 2007)
- bei perimenopausalen Frauen mit rezidivierenden azyklischen Blutungen (Metrorrhagie) oder Hypermenorrhö
- bei prämenopausalen Frauen mit abnormen uterinen Blutungen, v. a. beim Lynch-Syndrom (siehe oben)
- Diagnostische Hysteroskopie (HSK) und fraktionierte Kürettage („Goldstandard“ der histologischen Diagnosesicherung):
- Ausspülen von Tumorzellen durch die Tuben in den Bauchraum durch die Hysteroskopie ohne negativen Einfluss auf die Prognose eines evtl. diagnostizierten Karzinoms (Ben-Arie et al., 2008)
- Die prätherapeutische Differenzierung zwischen FIGO-Stadium I und II ist nicht immer möglich. Eine genaue hysteroskopische Beurteilung des Zervixkanals bezüglich der Lokalisation des Tumors sowie die Trennung des Curettements aus dem Zervixkanal von dem aus dem Corpus können beim histologischen Nachweis einer zervikalen Stromainvasion zur Diagnose eines Karzinoms des FIGO-Stadiums II führen. Die Konsequenz hiervon: präoperativer Ausschluss einer Organüberschreitung des Tumors im Hinblick auf eine adäquate Planung einer angepassten Operation.
- Durch die Endometrium-Biopsie mittels Pipelle, die als ebenbürtig zur einfachen Kürettage angesehen wird, können größere Eingriffe und Narkosen eingespart werden. Das gilt vor allem für die Abklärung von Blutungen in der Postmenopause und für den Ausschluss eines Endometriumkarzinoms. In einer Metaanalyse von 4 Studien konnte für die Pipelle in der Karzinomdiagnostik in der Postmenopause eine Sensitivität von 99,6 % und in 9 Studien mit Mischkohorten von postmenopausalen und prämenopausalen Frauen eine Sensitivität von 91 % ermittelt werden. Die Spezifität lag jeweils über 99 %. Für die Diagnostik der atypischen Hyperplasie war die auf 9 Studien bezogene Sensitivität mit 81% niedriger, die Spezifität lag über 98 %. Die Rate an Nicht-Durchführbarkeit einer Pipelle-Biopsie wurde mit 10 % angegeben (Dijkhuizen et al., 2000). Bei Risikogruppen (z. B. Lynch-Syndrom etc.) sowie bei Patientinnen unter medikamentöser organerhaltender Therapie einer atypischen Hyperplasie oder eines frühen Endometriumkarzinoms ist bei wiederholten Biopsien mittels Pipelle eine Kombination mit einer sog. „Office“-Hysteroskopie (ebenfalls ohne Allgemeinnarkose) zur gezielten Beurteilung und Entnahme großzügig in Erwägung zu ziehen.
Bei Persistenz von Blutungsanomalien ist auf eine klassische HSK und fraktionierte Kürettage zurückzugreifen.
3.4. Zur prätherapeutischen Abklärung eines Endometriumkarzinoms notwendige Untersuchungen
- Bei den üblichen niedrigen Stadien I und II:
- gynäkologische Untersuchung inklusive Pap-Abstrich
- transvaginale Sonografie
- klinische Untersuchung
- Thoraxröntgen
- präoperatives Routinelabor
- Bei Verdacht auf fortgeschrittene Tumorerkrankung oder sonografischem Nachweis von Aszites:
- weitere bildgebende Verfahren (CT, MRT, PET-CT)
- Zysto-/Rektoskopie nur bei Verdacht auf Rektum- und Blasenbefall